○千葉大学医学部附属病院における診療業務に関する文書管理要項
(令和4年6月1日)
改正
令和6年4月1日
令和7年4月1日
(目的)
第1条　この要項は，千葉大学医学部附属病院(以下「病院」という。)における診療業務に関する文書(以下「文書」という。)の管理の適正化及び事務処理の円滑化を図ることにより，文書管理の効率的な運営を促進することを目的とする。
(管理対象の範囲)
第2条　この要項において，管理の対象となる文書は，基準，プロセスフローチャート(ＰＦＣ)，手順書，マニュアル，技術標準，帳票，患者パンフレット及び外部文書とする。ただし，千葉大学医学部附属病院診療情報管理規程や国立大学法人千葉大学法人文書管理規程等，別に定めのあるものは対象外とする。
[千葉大学医学部附属病院診療情報管理規程] [国立大学法人千葉大学法人文書管理規程]
(定義)
第3条　この要項において，次の各号に掲げる用語の意義は，当該各号に定めるところによる。
一　内部文書　病院の管理下で作成，改訂及び廃止（以下「作成等」という。）され，診療の質を確保するために組織的に用いられるものをいう。
二　外部文書　病院の管理が及ばない外部組織によって作成，制定及び改訂され，病院の業務において遵守又は適用すべき法規・法令，条例，協定，覚書その他取決めなどをいう。
三　文書属性　個別の文書管理において，必要となる付随情報をいう。なお，体系管理に必要となる文書属性についての項目及び定義は次のとおりとする。
イ　主管部門　文書の作成等を主管する部署又は委員会
ロ　関連部門　文書の作成等に関連する部署又は委員会
四　文書タイプ
タイプ名定　　　義
基準診療業務の実施・運用の基本的事項を記述した文書
プロセスフローチャート(ＰＦＣ)当該業務の目的達成のために実施される一連のタスクの流れを記した文書
手順書　マニュアル当該業務を実施するための詳細な手順及び方法を記述した文書
技術標準当該業務を実施するための技術的内容を記述した文書
帳票当該業務を実施する際に使用する帳票及びワークシート類
患者パンフレット患者や家族に渡す文書のうち，オリエンテーション等に使用する汎用のもの
外部文書組織内で活用・参照する文書のうち，自組織以外の機関により作成されたもの
五　管理レベル
レベル名内　　　容
一次文書病院全体で共有する文書
二次文書複数部門で共有する文書
三次文書単一部門内で共有する文書
六　業務分類
業務分類一覧表(別紙)に定めるものをいう。
七　文書管理システム
文書を組織的に集積及び管理し，職員が検索及び閲覧することが可能な情報システムをいう。
(病院文書管理責任者)
第4条　病院に病院文書管理責任者(以下「管理責任者」という。)を置き，病院長をもって充てる。
2　管理責任者は，診療に関する文書の管理状況を把握するとともに，文書管理が円滑かつ適正に行われるよう，病院職員を指揮監督する。
(病院文書管理運用責任者)
第5条　病院に病院文書管理運用責任者(以下「運用責任者」という。)を置き，業務標準化委員長をもって充てる。
2　運用責任者は，管理責任者を補助するとともに，文書管理の運営全般を担い，定期的に文書管理の状況等を取りまとめ，管理責任者に報告を行う。
(病院文書承認者)
第6条　病院に病院文書承認者(以下「承認者」という。)を置き，業務標準化委員会の中から運用責任者が指名した者をもって充てる。ただし，運用責任者がこれを兼務することもできることとする。
2　承認者は，一次文書及び二次文書について，当該業務の目的を満たしている文書になっているか，及び関連部門との調整ができているかについて確認及び承認を行う。
(病院文書管理担当者)
第7条　主管部門及び関連部門に病院文書管理担当者(以下「管理担当者」という。)を置き，各部門のリスクマネージャー又は部門の長が指名した者とする。
2　管理担当者は，文書管理システムを通して，三次文書について，承認及び周知を行う。
(病院文書管理事務局)
第8条　病院に病院文書管理事務局（以下「管理事務局」という。）を置き，運用責任者の指名した者をもって充てる。
2　管理事務局は，第１条に規定する事項について，責任者及び承認者の指示の下，当該業務を行う。
[第１条]
(内部文書の管理)
第9条　内部文書の管理は，作成・改訂，承認，公開・周知，活用，廃止及び保管のプロセスを含む。
2　文書を作成し，又は承認する際には，当該文書のみならず，関連する文書との整合性にも十分留意しなければならない。
3　文書の作成等は，次の場合に行う。
一　組織，体制，業務の変更その他の異動等により必要が生じたとき。
二　是正処置又は予防処置の一環として必要が生じたとき。
三　病院長によるマネジメントシステムの見直しにより必要が生じたとき。
四　文書の定期見直しのとき。
五　外部文書の制定・改訂に伴いその影響を受けるとき。
(一次文書又は二次文書の作成等の手続)
第10条　主管部門は，文書(一次文書又は二次文書に限る。以下この条において同じ。)を作成等する場合は，各種委員会及び関連部門と調整し，合意を得た上で，承認者に対して申請を行う。ただし，一次文書については，運用責任者の承認を得るものとする。
なお，運用責任者が承認者を兼ねる場合は，この事前承認は，不要とする。
2　承認者は，第6条第2項に規定する事項について確認を行い，承認する。承認者に事故があるときは，その職務を運用責任者が代行する。
[第6条第2項]
3　承認者は，前項の規定により文書の廃止の承認をするときは，廃止の理由等について確認を行うものとする。
4　承認者は，申請のあった文書について，整合性，文書属性等を確認した後，これを受理する。ただし，承認者は，当該文書に不備があった場合には，主管部門に差し戻すことができる。
5　文書の作成等は，承認者に受理された後，その効力を生じるものとする。
(三次文書の作成等の手続)
第11条　主管部門は，三次文書を作成等する場合には，当該部署内で調整の上，管理担当者に対し，文書管理システムにより申請を行う。
2　管理担当者は，当該業務の目的を満たしている文書になっているかについて確認を行い，文書管理システムにより承認する。
3　管理担当者は，前項の規定により三次文書の廃止の承認をするときは，廃止の理由等について確認を行うものとする。
4　三次文書の作成等は，管理担当者の承認をもって，その効力を生じるものとする。
(外部文書の収載又は周知)
第12条　主管部門は，外部文書を文書管理システムに収載又は院内に周知する場合には，管理担当者の承認を得る。
(文書の公開)
第13条　承認者に受理された文書(三次文書にあっては管理担当者に承認された文書)は，文書管理システムに収載し，職員に公開する。なお，廃止の場合は非公開とする。
(文書の周知)
第14条　承認された文書は，主管部門及び関連部門の管理担当者より職員へ周知を行う。
(文書の管理)
第15条　運用責任者は，文書名，管理日付(作成日，改訂日及び廃止日)，文書バージョン，作成者名，承認者，改訂履歴等を文書管理システムで管理する。
2　紙媒体の文書は，前項の管理の対象外とする。
(定期的な見直し)
第16条　運用責任者及び承認者は，定期的に内部文書の棚卸を行う。
2　主管部門は，毎年1回，内部文書の見直しを行う。ただし，過去3か月以内に新規作成又は改訂されたものは，見直しの対象から除く。
3　見直しの結果，改訂又は廃止が必要と思われるものは，1か月以内にこれを行う。
(要項の改廃)
第17条　この要項の改廃は，運営会議の承認をもって効力を生じるものとする。
(事務)
第18条　文書管理に関する事務は，医学部附属病院事務部医事課において処理する。
附　則
この要項は，令和4年6月1日より実施する。
附　則(令和6年4月1日)
この要項は，令和6年4月1日から実施する。
附　則(令和7年4月1日)
この要項は，令和7年4月1日から実施する。
別紙(第3条関係)